INFORMATIONS CONCERNANT LES INFIRMIER(ERE)S EXERCANT A TITRE DEPENDANT
A fournir au Service de la santé publique lors de chaque engagement ou départ
Les informations suivantes doivent être fournies au Service de la santé publique par les établissements ou institutions sanitaires ainsi que les cabinets privés qui emploient des infirmier(ère)s.
E-mail
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Nom
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Prénom
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Pour les femmes mariées, nom de jeune fille :
Adresse privée :
Date de naissance :
(jj.mm.aaaa)
Nationalité :
Originaire de :
Employeur actuel (établissement ou cabinet privé) :
Service / autre unité :
Date du début d'activité :
Date de fin d'activité :
Si départ, nom du nouvel employeur :
Formation
Diplôme de l'école de :
Date d'obtention :
Pour les diplômes étrangers reconnaissance du diplôme par une instance suisse compétente
oui
non
date d'obtention
en cours
Remarques éventuelles
Recopier le code dans le champ texte
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